вопросник

имя

фамилия

номер телефона

Email

возраст, лет

12

99

рост, см

120

220

текущий вес, кг

перечислите имеющиеся у вас хронические заболевания, известные вам:

перечислите лекарственные или нелекарственные препараты, которые вы часто или регулярно принимаете:

были ли у Вас когда либо следующие медицинские проблемы?

госпитализации,
операции
серьезные травмы
острые заболевания
если да - уточните какие:

аллергические реакции на лекарства, пищу, пыльцу или другое

депрессия или другие значительные психоэмоциональные нарушения

да
нет
свой вариант

повышение артериального давления

да
нет
свой вариант

повышение уровня холестерина в крови

да
нет
свой вариант

Сколько у Вас обычно приёмов пищи в день? (раз)

Принимаете ли вы витамины или БАД-ы? Какие? В каких дозировках?

Есть ли у Вас аллергия?

Да

Нет

Придерживаетесь ли вы какой-либо системы питания?

Употребляете ли вы алкоголь?

Есть ли у вас зависимость от кофе/кофеина?

Да, жить не могу без кофе

Не знаю, выпиваю 1-2 чашки кофе или чая

Нет

Курите ли вы?

Да

Нет

Если да, то как часто Вы курите?

Регулярный ли у Вас стул?

Да

Нет

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Да

Нет

Есть ли у вас диабет 1 или 2 типа?

Да

Нет

Есть ли у вас налет на языке? Если да, опишите

Есть ли у вас проявления на коже? Дерматит, псориаз, зуд, акне и т.д.?

Страдаете ли вы пониженным или повышенным давлением?

Под конец дня вы полны энергии?

Да

Нет, доползти бы до кровати

Чаще да, чем нет

Чаще нет, чем да

Откуда вы обо мне узнали?

Instagram
Google
Рекомедация знакомых
Свой вариант